Damit verbunden ist eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Schultergelenkes. Diese Erkrankung betrifft Männer und Frauen gleichermaßen. Häufig erkranken Sportler, die mit den Armen Bewegungen über Kopf ausführen, z. B. Handballer, Volleyballer und Bodybuilder. Ebenso betroffen sind Menschen, die bei ihrer Arbeit ähnliche Bewegungen durchführen müssen, z. B. Maler. In der täglichen Praxis sehen wir jedoch auch regelmäßig Patienten, die nicht zu den ebengenannten "Risikogruppen" gehören.

Impingementtheorie

Chronische Druckübertragung führt zur Ausbildung von Spornen an der vorderen Akromionkante (Schulterdach) die das Impingement begünstigen. Ebenso gibt es individuelle Formvarianten des Akromions, deren Bedeutung nach wie vor kontrovers diskutiert wird.

Klassifikation des Impingements

Neer teilte das von ihm so bezeichnete Impingementsyndrom mit chronologischem Ablauf in drei Stadien ein (Ödem - Fibrose- Sehnendefekt).

Neer präzisierte seine Impingementtheorie später um ein differenzierteres Konzept des sog. "outlet impingement" (das der ursprünglichen Impingementtheorie entsprach) sowie des sog. Non−outlet−Impingement", bei dem das Volumen der subakromialen Strukturen zu groß ist für den zu Verfügung stehenden Raum, z. B. bei Verdickung und Schwellung von Schleimbeutel und Rotatorensehnen (z. B. bei Verkalkung der Sehne), aber auch nach Frakturen des Tuberculum majus mit Hochstand.

Von Nirschl wurde das Konzept der neuromuskulären Insuffizienz eingeführt, das funktionelle Einflüsse, Überlastungssituationen und damit im weiteren Sinne neurophysiologische Störungen in der Entstehung von Impingementprozessen betont. Eine Muskelschwäche variabler Ursache führt zu einer pathologischen Überlastung der Sehnen, die dann dem bevorzugten Verschleiß unterliegen. Erst die nachfolgende mechanische Sehnenschwäche führt nach diesem Konzept zum klinisch manifesten Impingementsymptomatik.

Neben den beschriebenen Ursachen spielen auch primäre Instabilitäten und Hypermobilitäten eine Rolle mit sog. funktionellen Subakromialsyndromen als Impingementvarianten.

Symptome

Die Patienten klagen meist über eine schmerzhafte Einschränkung der Armbeweglichkeit. Die Schmerzsymptomatik selbst tritt nachts häufig auf. Gelegentlich wird auch ein Kraftverlust am betroffenen Arm beschrieben. Das Vorliegen eines schmerzhaften Bogens, d. h. Schmerzen an der Schulter beim Anheben des Armes zwischen ca. 60 und 120°, kann ein wichtiger Hinweis für das Impingement- Syndrom darstellen.

Diagnostik

Eine gründliche klinische Untersuchung liefert in der Regel wichtige Hinweise für die Erkrankung und hilft andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abzugrenzen. Die Einengung des Raumes unterhalb des Schulterdaches kann durch Röntgenaufnahmen in entsprechender Einstellung festgestellt werden. Diese Veränderungen sowie Begleiterscheinungen im Weichteilbereich, wie eventuell gleichzeitig vorhandene Risse der Rotatorenmanschette, können am zuverlässigsten mittels Kernspintomographie (MRT) diagnostiziert werden. Testinjektionen (Neer-Test) in den Raum unterhalb des Schulterdaches mit einem Lokalanästhetikum (wahlweise in Kombination mit einem Kortisonpräparat) führen in der Regel zur Linderung und in manchen Fällen vorübergehend zur Beschwerdefreiheit. Dieser Test ist wichtig um festzustellen, ob der Schmerz seinen Ursprung aus der Schulter oder eventuell im Nacken (z. B. bei einem eingeklemmten Nerv) hat. Im letzteren Fall kommt es durch den Test nicht zu einer Schmerzlinderung.

Therapiemöglichkeiten

Nach Stellung der Diagnose Impingement-Syndrom sollte so früh wie möglich mit der Therapie begonnen werden. Der frühzeitige Therapiebeginn erhöht die Erfolgsaussichten erheblich.

Konservative Therapie

Am Anfang stehen eine konsequente Schonung sowie die Vermeidung von schmerzauslösenden Tätigkeiten im Vordergrund, z. B. durch Sportkarenz, Veränderungen der Technik von Überkopfsportlern, Vermeidung von Fehlhaltungen im Bereich des Schultergürtels oder Schulterblattes. In vielen Fällen ist eine Behandlung mittels Kälte, Salben und Elektrotherapie hilfreich. Krankengymnastische Übungen können in einigen Fällen die Symptome lindern. Die Krankengymnastik zielt auf eine Verbesserung der Oberarmkopfzentrierung und somit auf eine relative Vergrößerung des Raumes unterhalb des Schulterdaches gefolgt von einem muskel- und sportartspezifischen Aufbau-, Stabilisierungs- und Trainingsprogramm. Weiterhin sollte die Einnahme von entzündungshemmenden Mitteln in Betracht gezogen werden. Zusätzlich bzw. alternativ können auch Injektionen in den Raum unterhalb des Schulterdaches mit einem Lokalanästhetikum unter Beimischung eines Kortisonpräparates durchgeführt werden. Bei Kalkeinlagerung ist eine Stoßwellentherapie möglich. Abschließend gibt es alternative Verfahren wie Akupunktur.

Dies führt in der Regel zu einer Abschwellung und zu einer Rückbildung der Entzündung im Bereich des Schleimbeutels. Bei den meisten Patienten erreicht man durch die eben genannten Maßnahmen eine Schmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit.

Operative Therapie

Bei wiederkehrenden Beschwerden oder Scheitern einer konservativen Therapie kann eine Operation des Impingement- Syndroms nötig sein. Beim Vorliegen eines strukturellen Impingements mit knöcherner Einengung des Raumes unterhalb des Schulterdaches kann eine Erweiterung dieses Raumes durchgeführt werden. Dieser Eingriff wird heutzutage als arthroskopischer Eingriff (Schlüssellochtechnik) durchgeführt. Hierbei wird an der Unterfläche des Schulterdaches Knochenmaterial abgetragen. Vorhandene knöcherne Sporne werden gleichzeitig beseitigt. Entzündlich verdickte Schleimbeutelareale können ebenfalls mit entfernt werden. Ist das Schultereckgelenk mitursächlich für die Schmerzentstehung, sollte gleichzeitig eine Schultereckgelenksresektion durchgeführt werden.

Die Erfolgsaussichten der operativen Therapie des Impingement-Syndroms sind sehr gut. Bei den meisten Patienten (bis 90%) bilden sich die typischen Beschwerden des Impingement-Syndroms nach der Operation vollständig zurück.

Der Kalkschulter liegen kalkartige Ablagerungen in Sehnen und Sehnenansätzen zugrunde. Sie kommen besonders an der Rotatorenmanschette des Schultergelenkes vor, hier auch als Kalkschulter bezeichnet. Hier ist am häufigsten die Supraspinatussehne betroffen.

Verschiedene Prozesse lösen entzündliche Vorgänge aus, welche die Symptome wie Schmerzen, Schwellung, Rötung und Bewegungseinschränkung hervorrufen.

Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen oder eine Sonographie des Schultergelenks gestellt.

Die Behandlung erfolgt durch die orale Gabe entzündungshemmender Medikamente wie Diclofenac oder Injektionen mit Steroiden und Lokalanästhetika direkt in den Schleimbeutel unterhalb des Schulterdachs. Weiterhin sind Erfolge mit extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) beschrieben. Bei Erfolglosigkeit der konservativen Methoden kann die – offen chirurgische oder arthroskopische – operative Entfernung zum Erfolg führen.

Durch ein direktes (direkter Anprall auf die Schulter) oder indirektes Trauma (z.B. Sturz mit ausgestreckter Hand oder auf den Ellenbogen), sind Verletzungen des Schultergürtels möglich. Hierbei können schmerzhafte Prellungen, Frakturen des Schultergürtels (Oberarmkopf-, Schlüsselbein-, Schulterblatt-, Rippenfrakturen) oder Luxationen (Auskugelung) entstehen.

Die Diagnose wird neben Anamnese und klinischem Befund durch ein Röntgenbild in 2 Ebenen gestellt. Ggf. ist eine weiterführende Diagnostik mittels CT oder MRT notwendig.

Die Fraktur/Luxation lässt sich häufig konservativ behandeln. Die konservative Therapie erfolgt durch Anlage z.B. eines Gilchrist-Verbandes, Röntgenverlaufkontrolle und zunehmende Bewegungsübungen (Krankengymnastik). Wichtig sind regelmäßige Kontrollen des Röntgenbefundes und eine effektive Frühmobilisation, um eine Versteifung der Schulter zu vermeiden.

Bei verschobenen, offenen Brüchen oder Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche ist eine OP indiziert.

Als Rotatorenmanschettenruptur wird die Ruptur (Riss) eines oder mehrerer Muskeln oder Sehnen der Rotatorenmanschette, einer Muskelgruppe im Schulterbereich, bezeichnet. Die Läsion (Schädigung) kann traumatische (unfallbedingte) oder degenerative (verschleißbedingte) Ursachen haben. Je nach ihrer Ausdehnung führt die Rotatorenmanschettenruptur zu Schmerzen sowie zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Funktionsstörung bis hin zum Funktionsverlust des betroffenen Schultergelenks.

Die Diagnose wird neben Anamnese und klinischem Befund durch ein Röntgenbild in 2 Ebenen gestellt. Ggf. ist eine weiterführende Diagnostik mittels CT oder MRT notwendig.

Grundsätzlich stehen zur Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur mehrere Optionen zur Verfügung: Die rein traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette wird üblicherweise so bald wie möglich operativ durch primäre Sehnennaht behandelt. Aber auch ältere traumatische oder degenerative Rupturen können mithilfe moderner Operationstechniken therapiert werden. Ausschlaggebend für die Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff sind das Lebensalter, das Funktionsdefizit und der subjektive Leidensdruck des betroffenen Patienten.

Zur konservativen Behandlung von Rotatorenmanschettenrupturen kommen eine kurzfristige Ruhigstellung des Schultergelenkes z.B. im Gilchrist-Verband, Schmerzmittel wie z.B. Voltaren und Cortisoninjektionen direkt in den Schleimbeutel unterhalb des Schulterdachs in Frage. In einigen Fällen ist es möglich, Rupturen mit thrombozytenreichem Plasma (z.B. Arthrex - Autologes Konditioniertes Plasma (ACP)) zu behandeln. Abschießend ist eine krankengymnastische Beübung möglich. Alte, degenerative Läsionen sowie die des alten Menschen werden von vornherein einer individuell angepassten aktiven und passiven Übungsbehandlung unterzogen.